BOOK SÉCU 2022 77

Architecture générale du bordereau Le formulaire est divisé en 5 zones distinctes :

Zone  : Pavé d identification et de références comportant les identifica- tions relatives à l organisme complémentaire, à l établissement, à l assuré(e) ou au bénéficiaire de soins, au compte risque sur lequel sont pris en charge les frais (maladie, maternité, etc.).

Zone  : Réservée à la facturation des frais de séjour et de soins afférents au séjour du patient dans l établissement, y compris les presta- tions servies lors d un transfert provisoire du malade vers un établissement prestataire autre que l établissement de séjour.

Zone  : La facturation des produits LPP et spécialités pharmaceutiques et des produits qui ne sont pas couverts par la facturation en zone 2. Exemple : lait maternel.

Zone  : Relevé des honoraires médicaux, paramédicaux et des actes de laboratoire.

Zone  : Partie comportant les mentions relatives aux transferts interéta- blissements, aux mandataires désignés et aux praticiens intervenus. Elle fait apparaître le montant total de la facture et les montants des honoraires relatifs à chaque praticien.

ZONE  : PAVÉ IDENTIFICATION - RÉFÉRENCES Date de la facture AMC.

Identification de l organisme complémentaire destinataire du bordereau.

Identification de l établissement.

Domiciliation bancaire de l établissement.

Références à rappeler (n° clé facture, n° de lot, n° de facture, n° entrée, n° de prise en charge AMC).

Signature de l assuré(e) et absence de signature (zone facultative).

Identification du bénéficiaire des soins.

Identification de l assuré titulaire du contrat AMC.

Conditions de prise en charge du bénéficiaire des soins (nature du risque) : Maladie, Maternité, Accident du Travail/Maladies Profession- nelles (AT-MP), exonération du forfait journalier, Régime Alsace Moselle.