BOOK SÉCU 2022 81
ZONE : RELEVÉ DES HONORAIRES DˊACTES MÉDICAUX, PARAMÉDICAUX ET DE LABORATOIRE
Transfert Numéro de case Numéro d identification du prescripteur Spécialité Numéro identifiant de l exécutant Spécialité Zone tarif Code convention Date des actes Date de prescription Code regroupement de l acte ou lettre-clé
Lettre-clé : concerne les actes inscrits à la NGAP ou à la NABM Code regroupement de l acte : concerne les actes inscrits à la CCAM
Localisation dentaire (non renseignée en NGAP) Prix unitaire (pour les actes CCAM) Éléments de tarification Quantité ou coefficient Coefficient association Honoraires facturés Dépassement d honoraires (motif du dépassement : DE, DP ) Sous-total 4
ZONE : INFORMATIONS DIVERSES Transfert : numéro FINESS de l établissement vers lequel le malade a été
transféré provisoirement (durée < 48 heures), transferts provisoires 1 et 2, ou vers lequel le malade a été transféré pour une durée > à 48 heures
Identification des mandataires Identification des praticiens Montant total facturé Rappel du numéro de facture