Cible : Conseils

Actualités législatives et règlementaires

1er juillet 2025 : une nouvelle obligation pour les employeurs

Depuis l’entrée en vigueur de la loi Santé au Travail, les entreprises ont vu leurs responsabilités en matière de prévention s’intensifier. Cette réforme place la prévention des risques professionnels au cœur de la stratégie RH, imposant des obligations plus strictes et assorties de contrôles renforcés.

Les épisodes de chaleur étant de plus en plus nombreux, un nouveau décret, en date du 27 mai 2025, prévoit de nouvelles obligations depuis le 1er juillet. Les employeurs doivent désormais intégrer le risque lié aux épisodes de chaleur intense dans leurs évaluations des risques professionnels, et ainsi prendre toutes les mesures nécessaires pour garantir la sécurité de leurs salariés : horaires aménagés, pauses renforcées, suspension des tâches pénibles pendant les heures les plus chaudes…

L’évaluation des risques professionnels, dans le programme annuel de prévention ou dans le DUERP, est de la responsabilité de l’employeur. En cas de non-respect des obligations légales, celui-ci risque notamment des sanctions financières.

Le Groupe VYV peut vous accompagner dans la mise en place de programmes de prévention de la santé pour que vos entreprises clientes se mettent en conformité.

 

Gel des revalorisations au 1er juillet

Depuis mars 2025, les dépenses de l’Assurance maladie sont plus importantes que prévu. Un dépassement de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est constaté en raison de dépenses de soins de ville dynamiques, notamment dans le champ des médicaments et des indemnités journalières, et de l’activité à l’hôpital plus élevée.

Afin d’essayer de respecter au mieux cet objectif de dépenses, fixé par la LFSS 2025, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a décidé de suspendre les revalorisations, qui devaient prendre effet au 1er juillet, pour les médecins spécialistes, les kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes.

Certains professionnels de santé, tels que les kinésithérapeutes et les pédiatres, sont particulièrement impactés par cette modification dans la mesure où leurs logiciels rencontreront des difficultés à revenir en arrière. Or, toute facture comportant les nouveaux tarifs sera rejetée par la CNAM. Il est donc impératif que ces modifications soient prises en compte au plus tôt. Les mutuelles, de leur côté, doivent dès à présent mettre à jour leurs systèmes d’information afin d’appliquer le même traitement que celui de la CNAM.

 

Portabilité : nouvelle précision sur le maintien des garanties prévoyance

La Cour de cassation, dans un arrêt du 28 mai 2025, élargit le maintien des garanties prévoyance. En effet, lorsque des salariés sont garantis collectivement (contre les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d’incapacité ou d’invalidité), la cessation de la période de portabilité des garanties est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées pendant la relation de travail ou durant la période de portabilité des garanties.

 

Loi sur la profession d’infirmier : élargissement du rôle et revalorisation

La loi sur la profession d’infirmier a été promulguée le 27 juin dernier. Celle-ci consiste notamment à créer une consultation infirmière et à permettre la prescription de certains produits de santé et examens complémentaires, de façon autonome.

Le rôle des infirmiers et infirmières est donc renforcé avec de nouvelles missions :

  • dispenser des soins préventifs, curatifs, palliatifs, relationnels et les évaluer,
  • participer à la prévention, aux actions de dépistage, à la santé au travail, à la promotion de la santé et à l’éducation thérapeutique,
  • contribuer à la coordination des parcours de soins des patients,
  • former les étudiants,
  • prendre part à la recherche en soins infirmiers.

Les domaines d’activités, les actes et les soins réalisables par les infirmiers seront fixés par un décret et un arrêté.

En parallèle, une expérimentation sur 3 ans dans 5 départements est prévue. Elle permettra aux patients de consulter un infirmier, sans passer par un médecin, et d’obtenir le remboursement des soins par l’Assurance maladie. Des négociations conventionnelles avec les infirmiers libéraux sont prévues prochainement sur la revalorisation de leurs actes professionnels. Ces évolutions pourraient avoir un impact sur les complémentaires santé en 2026.

Un décret précisera les conditions de cette expérimentation.

 

Lutte contre la fraude : une proposition de loi déposée

Une mesure du PLFSS 2025 visant à mettre en place des échanges de données entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé a été censurée en février dernier par le Conseil constitutionnel. Afin de réduire les fraudes, une nouvelle proposition de loi a été déposée à l’Assemblée nationale, reprenant à l’identique les dispositions du PLFSS 2025, à savoir :

  • Les caisses d’assurance maladie communiquent, en cas de dépôt de plainte pour fraude, le nom et les coordonnées des organismes complémentaires affectés par cette fraude au procureur de la République.
  • Les échanges de données ainsi prévus sont circonscrits dans le respect du droit à la protection des données, et seront, dans le détail, encadrés après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
  • Seules les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur des faits de fraude suspectés pourront être communiquées par l’Assurance maladie à l’organisme de complémentaire santé, et celui-ci ne pourra pas conserver ces données au-delà d’une durée strictement nécessaire afin d’agir en justice ; et réciproquement.

 

Comment les arrêts de travail ont-ils évolué sur l’année 2024 ?

Un taux d’absentéisme encore trop élevé

Pour 2024, le taux d’absentéisme sur notre portefeuille d’entreprises clientes assurées par Mutex est de 5,2 %. Ce chiffre est en légère hausse par rapport à 2023 (5,1 %) mais reste encore plus élevé qu’avant la crise sanitaire (4,4 % en 2019). Ce taux est une moyenne sachant que pour les entreprises de plus de 2 000 salariés, celui-ci est bien inférieur avec seulement 3 %. Au niveau des salariés, le taux d’arrêt de travail est à 6 % pour les femmes et 4 % pour les hommes.

La part des salariés ayant été arrêtés au moins une fois atteint 33 %, contre 34 % en 2023. Un pourcentage qui reste stable, tout comme la fréquence des arrêts de travail qui passe à 1,8 arrêt par salarié arrêté contre 1,7 en 2023.

Concernant la durée des absences, une augmentation de +10,16 % des arrêts de moins de 3 jours et +6,94 % des arrêts de plus de 30 jours a été constatée sur l’année 2024. Quant à la durée moyenne des arrêts de travail, elle passe à 39,6 jours, soit 1,5 jour de plus qu’en 2023.

Prévenir et gérer ces situations d’absence devient un enjeu prioritaire pour l’employeur, afin d’en réduire le nombre et ainsi les coûts d’indemnisations.

 

Combien coûte l’indemnisation des arrêts de travail ?

En France, 82 % des pertes de revenus brutes des salariés du privé liées à des arrêts de travail font l’objet d’une indemnisation.

En 2023, on estime à 17 milliards d’euros le montant annuel brut d’indemnisation des arrêts de travail dont 12 milliards d’euros pour les non-cadres (soit 28 % de la masse salariale) et 5 milliards d’euros pour les cadres (soit 21 % de la masse salariale). On constate que la proportion de la masse salariale des non-cadres est supérieure à celle des cadres, car leur nombre de jours moyens d’arrêt est plus élevé.

De manière globale, la prévoyance complémentaire contribue à 1/3 de l’indemnisation, soit 5 milliards d’euros. Cependant, la prévoyance est le 1er financeur des arrêts de travail des salariés cadres en raison de leur meilleure couverture mais aussi parce que les indemnités journalières de la Sécurité sociale sont calculées sur un salaire plafonné.

Depuis le 1er avril, le plafond de rémunération pris en compte pour le calcul des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale est passé de 1,8 à 1,4 SMIC. Concrètement, le montant maximal des indemnités journalières passe de 53,31 € à 41,47 €, ce qui représente une baisse de 22 %. Tous les salariés du privé percevant plus de 1,4 SMIC sont donc concernés, soit plus d’1 salarié sur 2.

 

Les facteurs contribuant aux arrêts de travail

Au-delà des di­fficultés de santé, certains facteurs professionnels et personnels peuvent contribuer aux absences. Notre étude, menée en 2023 auprès des salariés en arrêt long et en 2024 auprès des entreprises, a mis en lumière certains éléments.

Les causes d’arrêt sont souvent multiples. Les managers mettent en avant la fatigue psychique, la surcharge de travail et le manque de reconnaissance comme principaux facteurs professionnels contributifs aux arrêts de travail. Des raisons également rapportés par les salariés en arrêt de longue durée. De leur côté, les RH identifient plutôt le désengagement et la pénibilité comme les causes majeures.

Concernant les facteurs personnels, la dépression, les problèmes de garde d’enfants, les problèmes de mobilité ou encore les situations d’aidant sont des situations difficiles qui peuvent contribuer aux arrêts de travail.

 

Quelles solutions pour réduire les arrêts de travail ?

L’absentéisme est à la fois une cause et une conséquence : à taux important, il désorganise la structure, surcharge les salariés présents, dégrade l’ambiance de travail, baisse la qualité du service ou la production du travail, représente un coût… et génère encore plus d’absentéisme ! Il est un révélateur de la qualité de vie au travail : prévenir les absences, c’est donc aussi améliorer les conditions de travail pour les salariés.

Retrouvez certains leviers susceptibles d’agir efficacement sur les arrêts de travail – Quelles solutions pour réduire les arrêts de travail ? – Groupe VYV

Un service social : un atout pour l’entreprise et ses salariés

Pourquoi intégrer un service social en entreprise ?

Pour les employeurs, agir sur les difficultés rencontrées par les salariés peut s’avérer délicat : par crainte d’être intrusif, pour des raisons de confidentialité ou par manque de moyens et d’expertise en la matière. Et pourtant, elles peuvent avoir des répercussions sur la vie professionnelle.

En intégrant un service social au sein de l’entreprise, les salariés bénéficieront d’un accompagnement pour surmonter leurs difficultés (écoute, soutien, bilan et aide à la mise en place de solutions). En effet, les actions de prévention dans le domaine de la santé mentale paraissent insuffisamment répandues alors que les difficultés des salariés dans ce domaine contribuent à 1/3 des arrêts de travail longs. La mise en place d’un service social permettra notamment de réduire le nombre d’arrêts de travail et pour les entreprises de plus de 250 salariés, de répondre à leur obligation légale de mettre en place un service social du travail.

Les bénéfices pour l’entreprise :
– limiter les risques d’absentéisme au travail et/ou une désinsertion professionnelle,
– nourrir les politiques RH par une action concrète en faveur de la conciliation vie pro/vie perso des salariés,
– soulager les équipes RH avec une mise en place simple et rapide du service.

Notre solution Harmonie service social

Nous accompagnons les entreprises en leur proposant Harmonie service social, un service d’accompagnement individuel basé sur 6 domaines d’intervention : famille, budget, logement, santé, handicap et travail. Nos experts sont également en mesure d’apporter des solutions en cas de difficultés financières, de maladie, de décès d’un proche, d’une séparation ou encore de violences conjugales. Pour échanger avec l’assistant social du travail dédié à l’entreprise, les salariés bénéficient d’un numéro de téléphone direct et d’une adresse mail.

Nous proposons une offre sur mesure complète, souple, innovante et dimensionnée aux besoins des entreprises et de leurs salariés. Cette solution permet à l’entreprise de mettre à disposition de l’ensemble de ses salariés un service à un coût maîtrisé et mutualisé (pas de facturation à l’intervention).

En complément d’un accompagnement individuel, nous assurons des permanences directement en entreprise avec des ateliers de sensibilisation (options sur mesure).

Ce service, actuellement utilisé par 40 000 personnes, a été mis en place au sein de plusieurs PME ou grandes entreprises. Une étude, dont les résultats seront communiqués prochainement, est en cours auprès des entreprises clientes et de leurs salariés afin de recueillir leur perception sur la valeur ajoutée de ce service.

 

Pour en savoir plus, découvrez notre vidéo « Harmonie service social, mon service social entreprise »

*Source : étude menée en 2023 auprès des salariés en arrêt de travail long.

Lutte contre la fraude : un enjeu majeur

 

Le montant des fraudes liées à la protection sociale est estimé par l’ALFA (Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance) entre 5 à 7 % des prestations versées par les organismes complémentaires en santé et prévoyance, soit entre 2,6 milliards d’euros et 3,7 milliards d’euros. L’Assurance maladie a détecté et stoppé 628 milliards d’euros de fraude en 2024 soit +35 % par rapport à 2023.

Des économies pour mieux piloter les régimes santé et prévoyance

Le contrôle, la lutte contre les déperditions ainsi que la vigilance des équipes sont essentiels pour éviter un maximum de fraudes.

En 2024, la lutte contre la fraude menée par Harmonie Mutuelle a permis de récupérer 50 millions d’euros (+8 % par rapport à 2023), ce qui représente 2,6 % des prestations santé payées. Ce gain s’explique essentiellement par la hausse des détections de fraude dans le secteur de l’optique et sur les doublons. L’optimisation des processus a permis d’obtenir un taux de recouvrement de 50 % sur les indus de prestations (contre 46 % en 2023).

En prévoyance, les économies 2024 réalisées par Mutex sont en hausse par rapport à 2023 (+48 %), principalement grâce à un meilleur ciblage des alertes.

Pour les entreprises et les collectivités, tous les contrôles et investigations effectués par les complémentaires santé offrent de nombreux avantages tels que : la maîtrise des risques liés à la fraude, la sécurisation des contrats, des contrôles automatisés, une meilleure qualité dans la gestion des prestations ainsi que la protection du ratio prestations / cotisations.

La lutte contre la fraude est importante pour mieux piloter les régimes de santé et prévoyance et en l’absence d’actions, cela pourrait avoir un impact sur l’équilibre technique des contrats.

Quelles sont les actions concrètes au sein des mutuelles du Groupe VYV ?

Les tendances et les cas de fraude évoluent constamment, et cette année a été particulièrement marquée par une augmentation des cyberattaques, étroitement liées à la fraude, notamment à travers l’usurpation d’identité et l’utilisation de RIB frauduleux.
Depuis plusieurs années, les fraudes augmentent et des leviers sont nécessaires pour y faire face. Pour cela, nos mutuelles mettent en œuvre une stratégie dédiée en intervenant à différents niveaux.

• En santé, les dispositifs de lutte contre la fraude passent notamment par des actions régulières avec un contrôle qualité permanent et un contrôle sur la conformité des procédures de gestion. L’objectif est de s’assurer que les demandes de remboursements présentées sont justifiées et véritables. Il est également prévu, tous les ans, un plan de formation aux évolutions réglementaires pour l’ensemble des gestionnaires.

• En prévoyance, des contrôles à différents niveaux sont opérés afin de détecter des anomalies. Un dispositif de contrôle des opérations de gestion permet notamment au gestionnaire d’informer l’assureur des anomalies rencontrées. Ainsi, les dossiers détectés remontent au contrôle interne qui mène les investigations et analyse les dossiers.

• Également, la lutte contre la fraude peut être optimisée avec l’Intelligence Artificielle (IA). Grâce au partenariat avec l’entreprise Shift Technology, Mutex dispose d’un outil sur mesure dédié à la prévoyance qui permet d’identifier des scénarios frauduleux à partir des données liées aux déclarations (arrêts de travail, invalidité, décès). Cette solution va permettre d’accroitre la productivité des équipes de gestionnaires. Quant à Harmonie Mutuelle, elle a mis en place un pôle dédié associant technologie et humain afin de sécuriser le paiement à bon droit des prestations et agir contre toute dépense indue ou frauduleuse. Grâce à l’IA et aux scénarios de détection de fraude en santé, en 2024, environ 2 % de prestations ont été bloquées ou récupérées.

• Pour compléter ces plans de contrôle, des gestionnaires spécialisés vérifient les remboursements et réclament les prestations réglées à tort par les mutuelles dans certains cas précis (affections de longue durée, recours contre tiers). Enfin, le service contentieux intervient pour recouvrer les cotisations impayées. Les actions sont engagées de manière graduée (amiable puis contentieuse), aussi bien auprès de personnes physiques que de personnes morales.

La lutte contre la fraude prend donc toute sa place dans une stratégie de juste redistribution des cotisations, garantissant ainsi une protection équitable à tous les assurés.

Une mesure jugée inconstitutionnelle

Dans le projet de loi de la Sécurité sociale 2025, une mesure visait à mettre en place des échanges de données entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé afin de réduire les fraudes, qui sont coûteuses pour ces deux organismes. Or, le Conseil constitutionnel a censuré cet article sur le partage d’informations.

Cette mesure permettait de renforcer les moyens de lutte contre la fraude en communiquant des informations sur les professionnels de santé frauduleux, les assurés, certaines pratiques… Elle pourra cependant être réintroduite dans un nouveau projet de loi.

Mémento social 2025 : retrouvez tous les chiffres clés de la protection sociale

Les chiffres clés de la santé, de la prévoyance et de la retraite ont été mis à jour suite aux publications officielles (parues le 1er avril 2025) : indemnités journalières, pension d’invalidité, tarifs de la Sécurité sociale dans le cadre du parcours de soins, montants des remboursements de frais médicaux…

Le Groupe VYV vous propose de retrouvez les informations clés et les principales données de la protection sociale dans le mémento social 2025.

 

L’essentiel de la loi de financement de la Sécurité sociale 2025

 

PLFSS et transfert de charges : les premières pistes pour 2025

Le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 est en cours de discussion au Parlement. Néanmoins, de premières pistes sont déjà en réflexion pour réduire le déficit de la Sécurité sociale. Avec un objectif national de dépenses d’Assurance maladie qui évolue de + 2,6 % pour atteindre 264,2 Md€ en 2025, l’Assurance maladie devra dégager de nouvelles recettes et réduire les dépenses sur différents postes. Certaines d’entre elles auront des impacts financiers sur les complémentaires santé et pour la population sans couverture complémentaire.

Des mesures pour maîtriser les dépenses

Afin de limiter les coûts pour le régime obligatoire, le PLFSS 2025 prévoit une réforme majeure des allégements de cotisations sociales patronales sur les bas salaires. À l’horizon 2026, les 3 dispositifs existants fusionneraient en 1 seul dispositif de réduction générale dégressive qui s’appliquera sur les rémunérations inférieures à 3 SMIC. À noter que les primes de partage de la valeur seront intégrées à l’assiette de rémunération et qu’une diminution des points de sortie des taux réduits maladie et famille est également prévue, respectivement à hauteur de 2,2 et 3,2 SMIC.

Concernant les dépenses médicales, de nombreuses mesures sont évoquées :

  • Les dépenses dans le secteur de la biologie et de l’imagerie étant très dynamiques, il est prévu d’instaurer des baisses de tarifs par voie unilatérale, en cas de non-respect des objectifs conventionnels.
  • Les transports sanitaires, jusqu’à présent effectués par les VSL, sont de plus en plus gérés par les taxis dont les tarifs sont en moyenne plus élevés avec une facturation différente. Une nouvelle convention devrait être prête dès 2025 et servir de base pour réviser l’ensemble des conventions passées.
  • Le PLFSS propose de renforcer le bon usage et la juste prescription de certains actes ou prestations comme les transports sanitaires et une partie des examens de biologie ou d’imagerie médicale. Pour inciter le prescripteur à s’interroger sur sa prescription, la prise en charge par l’Assurance maladie sera conditionnée à un formulaire spécifique.

Toutes ces mesures devraient permettre de maîtriser les dépenses de la Sécurité sociale et de renforcer les moyens de lutte contre la fraude. En complément, un nouvel amendement est prévu pour fixer le cadre juridique des échanges entre l’Assurance maladie et les organismes complémentaires afin d’optimiser la transmission d’informations et mieux détecter les fraudes.

Des priorités pour la prévention et l’accès aux soins

Déclarée grande cause nationale pour 2025 par le Premier ministre, la santé mentale est une des priorités du PLFSS. En complément des mesures déjà mises en place en 2024 (la séance portée à 50 € et la prise en charge désormais limitée à 12 séances par an au lieu de 8), le dispositif « Mon soutien psy » va évoluer afin de développer la prévention et réduire les coûts.

L’examen bucco-dentaire (MT dent) est une des principales mesures de prévention du PLFSS 2025. Elle prévoit une visite chez le dentiste tous les ans pour les 3-24 ans (3 ans auparavant) et une prise en charge à 60 % par l’Assurance maladie et 40 % par les complémentaires santé. Ce cofinancement représente un coût supplémentaire pour les mutuelles mais permettra, à l’avenir, de réduire les dépenses liées aux prothèses dentaires.

Concernant les soins palliatifs, une enveloppe de 100 millions d’euros sera allouée, en lien avec la stratégie nationale dédiée. Cette somme permettra la mise en place dès 2025 de mesures comme l’accès à une unité de soins palliatifs assuré sur tout le territoire.

Le budget de la Sécurité sociale 2025 sera également impacté par des mesures votées en 2023 et 2024. Parmi celles-ci, nous retrouvons la reconduction de la campagne de vaccination contre le papillomavirus et « Mon bilan prévention » avec les rendez-vous aux 4 âges clés.

Des nouveautés en faveur de la dépendance

Le PLFSS 2025 envisage de relever le plafond du nombre de départements expérimentateurs pour la réforme de la tarification des Ehpad, passant de 20 à 23, dans un objectif de simplification et d’égalisation du soutien à l’autonomie entre les territoires. Les financements de la branche autonomie augmenteront en 2025 de manière à permettre le recrutement d’environ 6 500 professionnels supplémentaires en Ehpad. En parallèle, il est proposé la création d’une « contribution par le travail de 7h » couplée à un doublement des prélèvements associés pour les employeurs. Ainsi, la branche autonomie bénéficierait d’une recette pérenne d’environ 2,5 milliards d’euros.

Le régime des accidents du travail et maladies professionnelles revu

Le projet de loi prévoit de réviser le régime d’indemnisation des AT/MP afin que la rente servie aux assurés tienne compte à la fois du préjudice économique ou professionnel, correspondant à la perte de gains professionnels et à l’incidence professionnelle de l’incapacité, et aussi des préjudices personnels de la victime (déficit personnel permanent) impactant la vie quotidienne. Les modalités de détermination de cette indemnisation forfaitaire du préjudice seront fixées par voie règlementaire.

Un transfert de charges d’une ampleur inédite

D’autres décisions, non intégrées au PLFSS, ont été évoquées et seront prises par voie règlementaire. Tout d’abord, il est prévu une augmentation du ticket modérateur (+ 5 %) sur les actes effectués par les médecins et sages-femmes. Par conséquent, les consultations seront remboursées par l’Assurance maladie à hauteur de 65 % contre 70 % actuellement. Une autre augmentation du ticket modérateur concernera les médicaments (+ 5 %). Ces deux mesures auront un impact très important pour les OCAM qui prendront en charge la différence.

Également, le Gouvernement envisage la baisse du plafond de prise en charge des indemnités journalières en cas d’arrêt maladie, qui passerait de 1,8 SMIC à 1,4 du SMIC.

Ce sont plus de 900 millions en santé et au moins 600 millions d’euros sur les arrêts de travail qui sont transférés vers les OCAM (chiffres du Ministère de la santé) pour l’année 2025. Ces nouvelles prises en charge se répercuteront directement sur le coût des complémentaires santé avec pour conséquence une hausse des cotisations, mais également sur la population sans couverture complémentaire.

 

Dans ce contexte, et notamment avec le transfert de charges d’une ampleur inédite, le président du Groupe VYV, Stéphane Junique, a pris la parole sur le sujet.

En savoir plus

Le dispositif ROC : où en est-on ?

Un dispositif qui simplifie les démarches

Le projet ROC, résulte d’un accord conclu en 2021 entre le ministère de la Santé et de la Prévention, le ministère de l’Économie, des Finances et de la Souveraineté Industrielle et Numérique, ainsi qu’avec les fédérations hospitalières et des organismes complémentaires d’assurance maladie. Ce dispositif permet notamment, avec l’Agence du Numérique en Santé, d’appuyer le programme SIMPHONIE (Simplification du parcours hospitalier du patient et la numérisation des informations échangées).

Grâce à des services en ligne, un raccordement entre les systèmes d’information des établissements de santé et ceux des complémentaires santé est mis en place. Il s’agit donc d’un dispositif technique directement intégré au logiciel de gestion administrative du patient (GAP).

ROC permet d’accompagner les établissements de santé et vise à agir sur deux leviers :

  • la sécurisation de leurs recettes via la garantie de paiement des AMC,
  • la diminution de la charge administrative du personnel, en simplifiant et en assurant le tiers payant sur la part complémentaire, comme cela est le cas pour la part de la Sécurité sociale.

Des bénéfices pour l’ensemble des acteurs

Ce dispositif apporte de nombreux bénéfices aux établissements hospitaliers, aux organismes complémentaires, ainsi qu’aux patients.

Il permet aux établissements de santé de s’assurer, en temps réel, que le patient est bien couvert par un organisme complémentaire, de simuler la prise en charge et de calculer avec exactitude le montant à facturer à l’AMC, permettant de garantir le paiement des factures. Ces factures sont traitées de façon dématérialisée, ce qui réduit les émissions de papier représentant un coût important pour les établissements hospitaliers. Depuis le déploiement de ROC, le taux de rejet des factures est de 0,1 % à 0,2 % contre 10 % à 15 % auparavant, sécurisant ainsi le recouvrement.

Les enjeux pour les complémentaires santé sont également multiples. L’automatisation des échanges offre un gain de temps sur la gestion administrative en réduisant le nombre de litiges. De plus, ROC permet d’anticiper les dépenses engagées et de proposer, grâce à une meilleure connaissance du parcours de santé des adhérents, des prestations d’accompagnement personnalisées lors de l’hospitalisation et du retour à domicile.

Quant aux patients, ce dispositif leur garantit la prise en charge du tiers payant sur la part complémentaire et leur permet d’accéder plus facilement à la santé. Les démarches administratives sont simplifiées (plus de préadmission) et ils sont également informés en temps réel d’un éventuel reste à charge.

Un déploiement progressif

L’entrée dans le dispositif nécessite une procédure de certification de toutes les parties (AMC, éditeurs de logiciels, établissements de santé) auprès d’un organisme indépendant et selon un cahier des charges précis. Le déploiement de ROC s’effectue en plusieurs étapes et devrait se terminer en 2025-2026.

Dans un premier temps, le raccordement se fait avec les hôpitaux publics et privés non lucratifs. Au 19 septembre 2024, 473 établissements de santé sont entrés dans le dispositif, soit 58 % d’entre eux. Pour les activités de psychiatrie, les soins médicaux et de réadaptation (SMR), l’hospitalisation à domicile (HAD) ainsi que pour les établissements privés, les travaux sont progressivement en cours de déploiement.

Quant aux AMC, elles sont déjà 88 à utiliser le dispositif ROC, ce qui permet à 97 % de la population protégée de pouvoir en bénéficier. Les principales mutuelles du Groupe VYV mettent tout en œuvre pour faciliter le parcours de soins de ses adhérents. À ce jour :

  • La MGEN est entrée dans le dispositif fin 2023 pour ses contrats gérés sur son propre système d’information et doit entrer en production sous surveillance pour ses contrats dont le tiers payant est délégué à Viamedis d’ici novembre 2024.
  • Harmonie Mutuelle est entrée en production sous surveillance à la mi-septembre 2024.
  • La MNT est en attente de validation de sa certification en vue d’une entrée en production sous surveillance d’ici début décembre 2024.

À une époque où la gestion des soins devient de plus en plus complexe, le ROC se positionne comme un levier essentiel pour améliorer l’efficacité du système de santé.

 

Source : données de la FNMF

 

Quelles solutions pour réduire les arrêts de travail ?

Cette étude, lancée au printemps 2024 auprès de 750 responsables RH et plus de 400 managers d’entreprises de plus de 20 salariés, a été réalisée avec Audirep et le Groupe VYV.

 

Développer la prévention

60 % des responsables RH considèrent la prévention comme un levier efficace pour réduire l’absentéisme.

9 entreprises sur 10 ont déjà mis en place au moins une mesure de prévention mais seulement 35 % dans le domaine de la santé mentale. Un chiffre faible au regard des enjeux car la fatigue mentale et la dépression contribuent à 1/3 des arrêts de travail de longue durée.

64 % des responsables RH estiment que ces dispositifs de prévention sont rentables pour leur entreprise et envisagent de les renforcer à l’avenir.

Repenser l’organisation du travail

L’étude révèle que le télétravail a des effets majoritairement positifs et qu’il a permis de diminuer l’absentéisme dans les entreprises.

Cependant, deux points de vigilance ressortent : la capacité à déconnecter et l’impact sur le lien social entre les salariés. Des sujets qui peuvent être traités par des réflexions sur l’organisation et la mise en place de règles ou d’actions de sensibilisation.

Soutenir et former les managers

Alors que 92 % des managers estiment qu’ils ont un rôle essentiel à jouer dans la prévention des arrêts de travail et que 3/4 d’entre eux disent subir du stress supplémentaire, ils aimeraient disposer de plus d’informations. La mise en place d’actions de formation, de mesures de prévention de la santé mentale et davantage de soutien dans les démarches sont des leviers à privilégier pour les accompagner et réduire les risques.

Renforcer l’accompagnement des salariés en arrêt de longue durée

Ne pas rompre le lien avec les salariés et les accompagner au plus tôt dans la reprise du travail est un autre moyen de réduire les arrêts de travail. 82 % des RH interrogés ont déjà eu recours à un dispositif tels que le mi-temps thérapeutique, la visite de pré-reprise ou encore l’adaptation du poste de travail.

Si 93 % des salariés en arrêt de travail long estiment important d’être en contact avec au moins une figure de leur environnement professionnel, 30 % des managers sont défavorables à la prise de contact. Le respect de l’intimité et la croyance, encore trop souvent répandue, qu’il est légalement interdit de contacter un salarié en arrêt de travail sont les principales raisons évoquées.

 

Retrouvez les chiffres clés de l’étude sur ce lien.

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