Protection sociale complémentaire : tous les fonctionnaires sont concernés par la réforme

Après de longues négociations, la réforme de la protection sociale complémentaire (PSC) a fait l’objet d’accords et de décrets en ce qui concerne la fonction publique d’État et la fonction publique territoriale. Pour l’heure, le processus est moins abouti en ce qui concerne la fonction publique hospitalière.

Une première étape pour la fonction publique d’État

Les 2,5 millions de fonctionnaires d’État seront bientôt couverts de façon obligatoire, et non plus facultative comme c’était le cas jusqu’ici, par une complémentaire santé. C’est ce qui résulte de l’accord interministériel signé le 26 janvier 2022 et confirmé par un décret en date du 22 avril 2022. Ce dernier fixe la prise en charge de la cotisation au moins à 50 % par l’employeur, les couvertures et le public concerné : les fonctionnaires titulaires et stagiaires, les contractuels de droit public et de droit privé (s’ils ne sont pas couverts par un contrat collectif obligatoire), les retraités, ainsi que leurs ayants droit : conjoints, concubins, enfants et petits-enfants.

Ce principe doit être effectif dès 2024, mais sa mise en place sera progressive jusqu’en 2026 en fonction des référencements déjà en cours chez les employeurs publics. À titre provisoire depuis le 1er janvier et jusqu’à cette échéance, les agents de l’État bénéficient d’un abondement mensuel de 15 euros pour financer leur complémentaire.

Le décret du 22 avril 2022 définit également les modalités et critères de sélection des organismes complémentaires et les mécanismes d’adhésion de chaque catégorie de bénéficiaires aux contrats collectifs.

L’arrêté complétant le décret sur la couverture en frais de santé dans la fonction publique de l’État, a été publié au Journal officiel le 1^er juin 2022. Il détermine notamment les garanties minimales de couverture complémentaire en santé, fixe le plafond du montant des cotisations des bénéficiaires des contrats collectifs et les paramètres nécessaires à la surveillance du coût des dispositifs de solidarité.

Ajoutons qu’un accord de méthode a été signé début avril en ce qui concerne la prévoyance – invalidité, incapacité, inaptitude, décès. Il prévoit de nouvelles négociations, sans préciser si le dispositif doit être obligatoire ou faire l’objet d’une participation de l’employeur, ni fixer pour l’instant d’échéances.

Avancées pour la fonction publique territoriale

Les négociations ont été difficiles pour la fonction publique territoriale, mais un accord a été signé le 16 février 2022, juste avant la date butoir fixée par le gouvernement. Lui aussi a rapidement été suivi d’un décret en date du 20 avril 2022. Cet accord couvre d’entrée les dispositifs relatifs aux soins et à la prévoyance, en précisant notamment que les collectivités auront l’obligation de verser au moins 7 euros par mois et par agent (20 % du montant de référence de 35 euros) pour la prévoyance à partir de 2025 et 15 euros par mois et par agent (la moitié du montant de référence fixé à 30 euros) pour la complémentaire santé dès 2026.

Le décret aligne également le panier de soins minimum sur celui des salariés du privé, en précisant que les garanties et la contribution de l’employeur pourront être revues à la hausse dans le cadre d’un accord.

Plus tard pour les hospitaliers

Contrairement aux autres agents, les hospitaliers ne disposaient jusqu’ici d’aucune couverture complémentaire collective. Pour autant, aucune négociation ne semble pour l’instant avoir débuté. La fonction publique hospitalière devra, en tout état de cause, participer au financement de la protection sociale complémentaire de ses agents à compter du 1er janvier 2026.

Dispositifs de maintien des garanties collectives santé et prévoyance

Le Groupe VYV accompagne les entreprises et propose un guide présentant les deux dispositifs permettant à un ancien salarié de conserver sa couverture collective d’entreprise :

La portabilité des garanties en santé et prévoyance en cas de rupture du contrat de travail.
Le maintien de la couverture santé dans le cadre de l’article 4 de la loi Evin.

Téléchargez notre guide dédié.

Découvrez notre vidéo sur la portabilité en 1’30.

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Contrats collectifs : une mise à jour de l’acte juridique s’impose

Le 17 juin 2021, une instruction ministérielle est venue préciser les conditions d’application du caractère collectif et obligatoire des régimes de santé et prévoyance lorsque le contrat de travail est suspendu et que le salarié est indemnisé. Cela concerne les arrêts de travail, les congés maternité, l’activité partielle… Selon ce texte, il faut en effet que :

le salarié concerné – et ses ayants droit s’il y a lieu – continue de bénéficier de toutes les garanties du régime ;
l’employeur et le salarié continuent de payer les cotisations – sauf si un maintien gratuit des garanties est prévu ;
les cotisations et prestations accordées au salarié soient calculées sur la base de l’indemnisation, sauf dispositions particulières.

Risque juridique

Du respect de ces dispositions dépend la reconnaissance du caractère collectif et obligatoire du régime et donc l’exonération de charges pour la part employeur des cotisations. Pour éviter tout risque de requalification du régime par l’Urssaf, il convient donc de vérifier auprès de l’organisme assureur que le contrat intègre ces nouvelles dispositions. La mise à jour du contrat doit être effectuée avant le 31 décembre 2022.

Mais il faut aussi que l’acte juridique qui a conduit à la mise en place du régime collectif obligatoire prenne en compte ces modifications. À ce titre, la mise en conformité doit être effectuée :

avant le 1er juillet 2022 si le régime a été instauré par décision unilatérale de l’employeur ;
avant le 1er janvier 2025 si le régime a été instauré par accord de branche, de groupe ou d’entreprise, ou par référendum.

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HCAAM : quatre scénarios pour une réforme

Créé en 2003, le HCAAM a pour mission d’évaluer le système d’assurance maladie, tant en termes de financement que d’efficacité. À ce titre, il est aussi amené à établir des recommandations et des propositions. Le HCAAM réfléchit depuis 2019 à l’articulation entre assurance maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC), ce qui l’a amené à publier il y a un an un document de travail dans lequel il dressait l’état des lieux et ouvrait des pistes de réforme. En ligne de mire, l’équité et le coût de la santé pour les ménages, notamment les plus âgés et les plus modestes.
En juillet dernier, le ministre de la Santé a officiellement chargé le Haut Conseil d’approfondir sa réflexion sur les scénarios envisagés. Le rapport publié en janvier présente et évalue ces quatre scénarios. L’avenir des assurances complémentaires et indirectement le rôle des partenaires sociaux dans la santé sont bien sûr au cœur des enjeux de cette réflexion.

Scénario 1 – Améliorations dans le cadre de l’architecture actuelle

Il s’agit ici de conserver les principes existants, et l’équilibre entre AMO et AMC, tout en corrigeant certaines limites identifiées. Le scénario propose :

de simplifier et harmoniser les règles de participation des patients aux dépenses de ville et hospitalières ;
des contrats “sortie de groupe” pour les retraités et le bénéfice de la complémentaire santé solidaire élargi aux plus modestes d’entre eux ;
une couverture complémentaire étendue aux salariés précaires par participation de l’employeur.

Ce scénario obligerait les prestataires à augmenter leurs cotisations afin de financer cet accès élargi à la couverture complémentaire.

Scénario 2 – Une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée

L’idée est ici de s’inspirer du fonctionnement des retraites avec une couverture complémentaire étendue à tous les résidents français. Les complémentaires interviendraient dans le cadre d’une mission sous obligation de service public, mais pourraient proposer des garanties optionnelles (couverture “supplémentaire”).
L’obligation d’assurance reposerait sur un panier de soins avec une tarification libre ou fondée sur le risque collectif avec potentiellement un tarif unique quel que soit l’âge.

L’intérêt de ce scénario est de toucher l’ensemble de la population et de rééquilibrer le coût pour les différents publics.

Scénario 3 – Augmentation du taux de remboursement de la Sécurité sociale

Dans ce scénario, il s’agirait d’élargir le champ d’intervention de l’assurance obligatoire au travers de :

la suppression du ticket modérateur ;
la prise en charge du forfait journalier hospitalier et du forfait passage aux urgences ;
la généralisation du principe d’affection de longue durée qui ne serait plus spécifique à certaines pathologies.

Ce scénario, connu sous le nom de “Grande Sécu” réduirait considérablement la place et le rôle des assurances complémentaires sur le marché des soins, leur intervention étant limitée aux dépassements d’honoraires et aux produits hors panier 100 % santé.

Scénario 4 – Décroisement des domaines d’intervention de l’assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires

Le principe serait ici d’attribuer un champ spécifique d’intervention à l’AMO et aux AMC : ces dernières prendraient en charge un panier privé (optique, dentaire, audioprothèses et dépassements) et l’assurance maladie un panier public (soins et hospitalisation à 100 %). Les complémentaires seraient incitées à structurer leurs offres et à renforcer leurs réseaux de soins.

Le risque serait ici de voir une partie des assurés se limiter au panier public.

Idée annexe : le bouclier sanitaire

Il ne s’agit pas d’un scénario en tant que tel mais d’un outil présenté en annexe du rapport. Le bouclier sanitaire consiste à plafonner le cumul de reste à charge annuel afin de soulager les assurés qui font face à une maladie coûteuse. Au-delà de ce plafond, ils bénéficieraient automatiquement d’une prise en charge à 100 % par l’AMO.

La question est désormais de savoir ce qui peut découler de ces propositions. En publiant son rapport, le HCAAM fournit au politique un maximum de clés pour trancher et prend soin de préciser qu’il ne privilégie aucune piste. Le contexte pré-électoral se prête mal aux grandes décisions, mais nul doute que l’avenir de notre système de santé sera l’un des sujets phares des débats de l’élection présidentielle.

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« Nous voulons diminuer l’imprévoyance »

Patrick Hugon, directeur des offres prévoyance du Groupe VYV.

Pourquoi un Observatoire de l’imprévoyance ?

Quand on cherche à attirer l’attention sur l’importance de la prévoyance, les gens décrochent très vite dès que l’on parle de garanties. Mais c’est différent si on explique les conséquences de l’absence de couverture en les modélisant et en présentant des situations concrètes. L’idée est de parler de problèmes et d’expliquer comment les résoudre. Cet observatoire est un outil d’information et de sensibilisation.

Concrètement, qu’observez-vous ?

Nous avons d’abord une approche macroéconomique pour interpeller les décideurs et les partenaires sociaux. Nous avons commencé par évaluer le coût de l’imprévoyance en France : le montant annuel des prestations de prévoyance non versées du fait de l’absence de couverture représente 12 milliards d’euros par an ! Nous avons organisé une conférence digitale sur le sujet en 2021 et nous allons en refaire une à l’automne. Nous menons actuellement une étude qui vise à objectiver la vie sans prévoyance dans différentes situations professionnelles. Nous participons aussi à des réflexions au sein de think tanks pour améliorer la prise en charge des garanties de prévoyance.
Au-delà, nous tenons également à être utiles sur le plan individuel. Nous allons par exemple lancer le quiz de l’imprévoyance, un outil de diagnostic digital pour aider chacun à se questionner sur le sujet.

Comment votre démarche est-elle accueillie ?

La prévoyance est une notion très datée… On voit que c’est un sujet complexe, difficile à comprendre. Mais l’imprévoyance interpelle : chacun se demande ce qu’il oublie, ce qu’il méconnaît, quels sont les risques. Cela ouvre au questionnement et à la demande d’information.

Découvrez l’Observatoire de l’imprévoyance

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10 millions de Français

C’est en matière d’audioprothèses que les effets du dispositif sont les plus spectaculaires : dans ce secteur où le renoncement aux soins était fréquent, le nombre de bénéficiaires consommants fait en effet un bond de 51 % et le nombre d’audioprothèses remboursées progresse de 67 %. Au total, 39 % des équipements relèvent de l’offre 100 % santé soit près de 800 000 audioprothèses.

Même satisfaction en matière de prothèses dentaires avec 55 % des actes réalisés sans reste à charge pour 6 millions de bénéficiaires.

En revanche, les résultats sont assez décevants en optique où le reste à charge moyen a augmenté de 40 euros entre 2019 et 2021. Dans ce domaine, l’offre 100 % santé progresse mais ne représente que 17 % des ventes. Le ministère des Solidarités et de la Santé prévoit de lancer des campagnes de contrôle pour s’assurer que les professionnels proposent l’offre 100 % santé comme ils sont tenus de le faire. Une précaution importante puisqu’une enquête a révélé en novembre dernier que 48 % des Français ne connaissent pas le dispositif.

Sources : communiqué du ministère des Solidarités et de la Santé, 25 janvier 2022 ; Baromètre Unocam, 20 janvier 2022 ; enquête BVA pour le Syndicat des audioprothésistes, 23 novembre 2021.

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Prévoyance : les leçons de la pandémie

Le récent rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) pointe la prévoyance comme un angle mort de la protection sociale. Obligatoire pour les cadres du privé avec des garanties minimales, elle est laissée à l’appréciation des branches ou de l’entreprise pour les autres collèges. De fait, elle n’est pas présente partout : 26 % des entreprises et 24 % des salariés* n’en disposent pas. Et les disparités dans les garanties sont fortes selon les entreprises et les secteurs. Dans le public, la réforme de la protection sociale complémentaire qui commence à entrer en vigueur l’étendra à l’horizon 2025… mais pour les seuls agents territoriaux.
Elle concerne pourtant de très gros risques – le décès, l’invalidité, l’incapacité – qui impactent directement les ressources du ménage et l’organisation de l’entreprise. À ce titre, la prévoyance peut garantir les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, une rente en cas d’invalidité et, en cas de décès, un capital pour les ayants droit, une rente pour le conjoint ou une rente éducation pour les enfants.

Mal-être et risques psychosociaux

Plusieurs faits récents montrent pourtant que la prévoyance ne doit pas être négligée. À commencer par l’évolution des conditions de travail : les emplois de plus en plus tertiarisés et de moins en moins concrets créent du mal-être, facteur de risques psychosociaux et de burn-out. Cela s’est traduit par une hausse constante de l’absentéisme de 7 % par an au cours des dernières années encore accentuée en 2020 par la crise sanitaire avec l’isolement créé par le télétravail (+ 20 %). Cette crise nous rappelle que nous ne sommes pas à l’abri d’une épidémie qui peut potentiellement toucher tout le monde, y compris des sujets jeunes, sportifs et en bonne santé. De façon plus terre à terre, on constate enfin que la prévoyance est le seul moyen de maintenir les revenus dans les cas extrêmes de covid long que la Sécurité sociale ne couvre pas ou encore en cas d’arrêt de travail, pour percevoir des indemnités journalières complémentaires à celles versées par le régime obligatoire.

*Enquête Credoc 2017

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Téléconsultation : un vrai plus pour les patients et pour les médecins

Le Code de la santé publique définit la téléconsultation comme une consultation à distance, ouverte aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes. C’est la convention médicale de 2018 qui a posé les conditions de sa prise en charge par l’assurance maladie : il doit s’agir d’une liaison sécurisée, en visio, avec le médecin traitant ou un praticien qui a vu le patient dans les douze derniers mois. La prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, instaurée lors du premier confinement, est prolongée jusqu’au 31 juillet 2022 (loi n° 2022-46 du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire et modifiant le code de la santé publique).

Basculement des usages

Ces diverses conditions n’avaient pas permis jusqu’ici à la téléconsultation de connaître un réel essor… Jusqu’à la crise sanitaire ! “En 2019, il y a eu 75 000 téléconsultations pratiquées par 3 000 médecins. En 2020, c’est 19 millions de téléconsultations pour 60 000 à 80 000 médecins. Le Covid a été le catalyseur”, explique Isabelle Cambreleng, directrice opérations, marketing et communication de MesDocteurs – voir encadré. Au plus fort de la crise, 8 à 10 % des consultations se sont ainsi faites à distance. On retrouve aujourd’hui un rythme normal, entre 4 et 5 %. Mais 30 % des patients et deux tiers des médecins ont déjà expérimenté la téléconsultation, preuve d’un véritable basculement dans les usages.

De vrais bénéfices

Pourtant, des freins subsistent : patients et médecins ne maîtrisent pas toujours bien l’informatique, et les praticiens ne sont pas formés à ces outils. Surtout, le cadre très réglementé empêche souvent d’apporter le vrai service là où il le faut alors que près de 6 millions de Français, soit près de 10 % de la population, n’ont pas de médecin traitant et que 8 millions vivent dans un désert médical. Sans compter les 60 jours de délai en moyenne pour consulter un spécialiste…
Car les bénéfices de la téléconsultation sont multiples : accès aux soins dans des régions mal couvertes, suivi postopératoire ou de pathologies chroniques en évitant au patient ou au médecin de se déplacer, échanges entre praticiens… “Avec la téléconsultation, ce sont les données qui voyagent, pas le patient”, souligne notre interlocutrice. Surtout, la téléconsultation apporte un vrai plus en termes d’organisation et de pratiques. “Elle libère du temps médical, ce sont les médecins qui le disent, alors que le secteur libéral est sursaturé et que la moitié des généralistes se refusent à prendre de nouveaux patients.”

Orienter les patients

Les organismes complémentaires n’avaient d’ailleurs pas attendu la convention médicale de 2018 pour intégrer à leurs contrats la prise en charge de téléconsultations hors parcours de soins 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. C’est ce que proposent depuis longtemps les mutuelles du Groupe VVY avec MesDocteurs. Un dispositif décrié par certains qui parlent de consultations de confort. “Cela apporte une vraie assistance dans l’orientation des patients face à des symptômes aigus”, souligne Isabelle Cambreleng. Les utilisateurs ne s’y trompent pas : ils considèrent à 80 % que cela répond à leurs attentes et évite souvent une seconde consultation. En 2020, avec le premier confinement, MesDocteurs a réalisé 150 000 consultations hors parcours de soins et 120 000 en 2021. C’était six fois moins avant le Covid…
Et le meilleur est sans doute à venir : développement des outils connectés, équipements dans les foyers, élargissement aux paramédicaux – télésoins pour les infirmières ou les pharmaciens… “Le grand sujet, c’est l’économie du système de santé et le confort de vie des patients”, précise Isabelle Cambreleng. Deux aspects sur lesquels la téléconsultation a déjà fait ses preuves.

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