Le montant des fraudes liées à la protection sociale est estimé par l’ALFA (Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance) entre 5 à 7 % des prestations versées par les organismes complémentaires en santé et prévoyance, soit entre 2,6 milliards d’euros et 3,7 milliards d’euros. L’Assurance maladie a détecté et stoppé 628 milliards d’euros de fraude en 2024 soit +35 % par rapport à 2023.

Des économies pour mieux piloter les régimes santé et prévoyance

Le contrôle, la lutte contre les déperditions ainsi que la vigilance des équipes sont essentiels pour éviter un maximum de fraudes.

En 2024, la lutte contre la fraude menée par Harmonie Mutuelle a permis de récupérer 50 millions d’euros (+8 % par rapport à 2023), ce qui représente 2,6 % des prestations santé payées. Ce gain s’explique essentiellement par la hausse des détections de fraude dans le secteur de l’optique et sur les doublons. L’optimisation des processus a permis d’obtenir un taux de recouvrement de 50 % sur les indus de prestations (contre 46 % en 2023).

En prévoyance, les économies 2024 réalisées par Mutex sont en hausse par rapport à 2023 (+48 %), principalement grâce à un meilleur ciblage des alertes.

Pour les entreprises et les collectivités, tous les contrôles et investigations effectués par les complémentaires santé offrent de nombreux avantages tels que : la maîtrise des risques liés à la fraude, la sécurisation des contrats, des contrôles automatisés, une meilleure qualité dans la gestion des prestations ainsi que la protection du ratio prestations / cotisations.

La lutte contre la fraude est importante pour mieux piloter les régimes de santé et prévoyance et en l’absence d’actions, cela pourrait avoir un impact sur l’équilibre technique des contrats.

Quelles sont les actions concrètes au sein des mutuelles du Groupe VYV ?

Les tendances et les cas de fraude évoluent constamment, et cette année a été particulièrement marquée par une augmentation des cyberattaques, étroitement liées à la fraude, notamment à travers l’usurpation d’identité et l’utilisation de RIB frauduleux.
Depuis plusieurs années, les fraudes augmentent et des leviers sont nécessaires pour y faire face. Pour cela, nos mutuelles mettent en œuvre une stratégie dédiée en intervenant à différents niveaux.

• En santé, les dispositifs de lutte contre la fraude passent notamment par des actions régulières avec un contrôle qualité permanent et un contrôle sur la conformité des procédures de gestion. L’objectif est de s’assurer que les demandes de remboursements présentées sont justifiées et véritables. Il est également prévu, tous les ans, un plan de formation aux évolutions réglementaires pour l’ensemble des gestionnaires.

• En prévoyance, des contrôles à différents niveaux sont opérés afin de détecter des anomalies. Un dispositif de contrôle des opérations de gestion permet notamment au gestionnaire d’informer l’assureur des anomalies rencontrées. Ainsi, les dossiers détectés remontent au contrôle interne qui mène les investigations et analyse les dossiers.

• Également, la lutte contre la fraude peut être optimisée avec l’Intelligence Artificielle (IA). Grâce au partenariat avec l’entreprise Shift Technology, Mutex dispose d’un outil sur mesure dédié à la prévoyance qui permet d’identifier des scénarios frauduleux à partir des données liées aux déclarations (arrêts de travail, invalidité, décès). Cette solution va permettre d’accroitre la productivité des équipes de gestionnaires. Quant à Harmonie Mutuelle, elle a mis en place un pôle dédié associant technologie et humain afin de sécuriser le paiement à bon droit des prestations et agir contre toute dépense indue ou frauduleuse. Grâce à l’IA et aux scénarios de détection de fraude en santé, en 2024, environ 2 % de prestations ont été bloquées ou récupérées.

• Pour compléter ces plans de contrôle, des gestionnaires spécialisés vérifient les remboursements et réclament les prestations réglées à tort par les mutuelles dans certains cas précis (affections de longue durée, recours contre tiers). Enfin, le service contentieux intervient pour recouvrer les cotisations impayées. Les actions sont engagées de manière graduée (amiable puis contentieuse), aussi bien auprès de personnes physiques que de personnes morales.

La lutte contre la fraude prend donc toute sa place dans une stratégie de juste redistribution des cotisations, garantissant ainsi une protection équitable à tous les assurés.

Une mesure jugée inconstitutionnelle

Dans le projet de loi de la Sécurité sociale 2025, une mesure visait à mettre en place des échanges de données entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé afin de réduire les fraudes, qui sont coûteuses pour ces deux organismes. Or, le Conseil constitutionnel a censuré cet article sur le partage d’informations.

Cette mesure permettait de renforcer les moyens de lutte contre la fraude en communiquant des informations sur les professionnels de santé frauduleux, les assurés, certaines pratiques… Elle pourra cependant être réintroduite dans un nouveau projet de loi.