Un dispositif qui simplifie les démarches
Le projet ROC, résulte d’un accord conclu en 2021 entre le ministère de la Santé et de la Prévention, le ministère de l’Économie, des Finances et de la Souveraineté Industrielle et Numérique, ainsi qu’avec les fédérations hospitalières et des organismes complémentaires d’assurance maladie. Ce dispositif permet notamment, avec l’Agence du Numérique en Santé, d’appuyer le programme SIMPHONIE (Simplification du parcours hospitalier du patient et la numérisation des informations échangées).
Grâce à des services en ligne, un raccordement entre les systèmes d’information des établissements de santé et ceux des complémentaires santé est mis en place. Il s’agit donc d’un dispositif technique directement intégré au logiciel de gestion administrative du patient (GAP).
ROC permet d’accompagner les établissements de santé et vise à agir sur deux leviers :
- la sécurisation de leurs recettes via la garantie de paiement des AMC,
- la diminution de la charge administrative du personnel, en simplifiant et en assurant le tiers payant sur la part complémentaire, comme cela est le cas pour la part de la Sécurité sociale.
Des bénéfices pour l’ensemble des acteurs
Ce dispositif apporte de nombreux bénéfices aux établissements hospitaliers, aux organismes complémentaires, ainsi qu’aux patients.
Il permet aux établissements de santé de s’assurer, en temps réel, que le patient est bien couvert par un organisme complémentaire, de simuler la prise en charge et de calculer avec exactitude le montant à facturer à l’AMC, permettant de garantir le paiement des factures. Ces factures sont traitées de façon dématérialisée, ce qui réduit les émissions de papier représentant un coût important pour les établissements hospitaliers. Depuis le déploiement de ROC, le taux de rejet des factures est de 0,1 % à 0,2 % contre 10 % à 15 % auparavant, sécurisant ainsi le recouvrement.
Les enjeux pour les complémentaires santé sont également multiples. L’automatisation des échanges offre un gain de temps sur la gestion administrative en réduisant le nombre de litiges. De plus, ROC permet d’anticiper les dépenses engagées et de proposer, grâce à une meilleure connaissance du parcours de santé des adhérents, des prestations d’accompagnement personnalisées lors de l’hospitalisation et du retour à domicile.
Quant aux patients, ce dispositif leur garantit la prise en charge du tiers payant sur la part complémentaire et leur permet d’accéder plus facilement à la santé. Les démarches administratives sont simplifiées (plus de préadmission) et ils sont également informés en temps réel d’un éventuel reste à charge.
Un déploiement progressif
L’entrée dans le dispositif nécessite une procédure de certification de toutes les parties (AMC, éditeurs de logiciels, établissements de santé) auprès d’un organisme indépendant et selon un cahier des charges précis. Le déploiement de ROC s’effectue en plusieurs étapes et devrait se terminer en 2025-2026.
Dans un premier temps, le raccordement se fait avec les hôpitaux publics et privés non lucratifs. Au 19 septembre 2024, 473 établissements de santé sont entrés dans le dispositif, soit 58 % d’entre eux. Pour les activités de psychiatrie, les soins médicaux et de réadaptation (SMR), l’hospitalisation à domicile (HAD) ainsi que pour les établissements privés, les travaux sont progressivement en cours de déploiement.
Quant aux AMC, elles sont déjà 88 à utiliser le dispositif ROC, ce qui permet à 97 % de la population protégée de pouvoir en bénéficier. Les principales mutuelles du Groupe VYV mettent tout en œuvre pour faciliter le parcours de soins de ses adhérents. À ce jour :
- La MGEN est entrée dans le dispositif fin 2023 pour ses contrats gérés sur son propre système d’information et doit entrer en production sous surveillance pour ses contrats dont le tiers payant est délégué à Viamedis d’ici novembre 2024.
- Harmonie Mutuelle est entrée en production sous surveillance à la mi-septembre 2024.
- La MNT est en attente de validation de sa certification en vue d’une entrée en production sous surveillance d’ici début décembre 2024.
À une époque où la gestion des soins devient de plus en plus complexe, le ROC se positionne comme un levier essentiel pour améliorer l’efficacité du système de santé.
Source : données de la FNMF
